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Numéroter ma propriété
Je stationne dans le cadre de travaux (échafaudage, camion, benne, grue, emprise…)
1
Maître d'ouvrage
2
Entreprise réalisant les travaux
3
Emplacement des travaux ou du chantier
4
Nature de la demande d'occupation
5
Période d'occupation
6
Autres mesure(s) solicitée(s)
7
Mesures complémentaires mise en place
1. Maître d'ouvrage
commanditaire des travaux
Représenté par :
*
Prénom
Nom
Adresse
*
N° + Rue
Ville
ZIP / Code postal
E-mail
*
Téléphone
*
2. Entreprise réalisant les travaux (bénéficiaire de l'autorisation)
A COMPLÉTER UNIQUEMENT SI DIFFÉRENT DU MAITRE D'OUVRAGE
Nom
Adresse
N° + Rue
Ville
ZIP / Code postal
Numéro de SIRET
Téléphone
E-mail
3. Emplacement des travaux ou du chantier
Numéro et Nom de la rue
*
A défaut parcelle cadastrale
*
Ville
ZIP / Code postal
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Afrique du Sud
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Argentine
Arménie
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Tonga
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Turquie
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Île Christmas
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Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
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Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
4. Nature de la demande d'occupation (choix multiple)
Stationnement d'un véhicule
Voiture
Fourgon
Camion benne
Camion Grue
Camion pompe
Toupie
Autre(s) type(s) de véhicule(s)
Immatriculation du/des véhicule(s) (obligatoire)
*
Autres type(s) d'occupation
Grutage
Benne
Echafaudage
Palissade de chantier
Dépôt de matériaux ou de matériel
Emprise de chantier
Goulotte d'évacuation des gravats
Bétonnière
Bungalow de chantier
Engin de chantier
Numéro de déclaration préalable (urbanisme)
Uniquement pour l'implantation d'échafaudage
Précision sur le lieu exact d'implantation ou de stationnement (par exemple "au droit du numéro....", "sur le trottoir au droit du n°.....) :
Plan de situation ou d'implantation (si nécessaire)
5. Période d'occupation
date de début
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date de fin
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Horaires d'intervention
:
HH
MM
jusqu'à
*
:
HH
MM
6. Autres mesure(s) solicitée(s)
Impact sur la circulation et/ou le stationnement
Circulation interdite
Circulation alternée
Circulation en demi-chaussée
Stationnement interdit
Circulation interdite des piétons
Si fermeture de voie(s), numéro de contact en cas d'urgence (24h/24h)
Circulation rétablie en soirée et la nuit
Stationnement rétablie en soirée et la nuit
Circulation rétablie le weekend
Stationnement rétablie le weekend
7. Mesures complémentaires mise en place
Feu tricolore de chantier
Oui
Non
Nombre de signaleurs
Signaleurs
Oui
Non
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