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J'effectue des travaux sur la voirie
1
Maître d'ouvrage
2
Entreprise réalisant les travaux
3
Nature de la demande d’occupation
4
Emplacement des travaux ou du chantier
5
Période
6
Mesures de sécurité
1. Maître d'ouvrage (commanditaire des travaux)
Représenté par :
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
E-mail
*
Téléphone
2. Entreprise réalisant les travaux (bénéficiaire de l'autorisation)
Nom de l'entreprise
*
Numéro de SIRET
*
Adresse
*
Rue
Ville
ZIP / Code postal
Représentée par :
*
Prénom
Nom
Numéro de SIRET
*
Téléphone
E-mail
*
3. Nature de la demande d’occupation (choix multiple)
Nature des travaux
Tranchées
Accès trappes de visites ou regards
Autres
Précisez :
4. Emplacement des travaux ou du chantier
Adresse
*
Adresse ligne 2
A default parcelle cadatrale
5. Période
Durée prévisionnelle du chantier du
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
jusqu'au
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Heure de début (si inférieur à 1 journée)
:
HH
MM
AM
PM
Heure de fin
:
HH
MM
AM
PM
6. Mesures de sécurité
Impact sur la circulation et/ou le stationnement
Circulation interdite
Circulation alternée
Circulation en demi-chaussée
Stationnement interdit
Circulation interdite des piétons
Gestion de la circulation
Feux tricolores
Signaleurs
Nombre de signaleurs
Stationnement rétabli en semaine (soirée)
Stationnement rétabli le weekend
Circulation rétablie en semaine (soirée)
Circulation rétablie le weekend
Circulation rétablie en semaine de
:
HH
MM
jusqu'à
:
HH
MM
Stationnement rétabli en semaine de
*
:
HH
MM
jusqu'à
*
:
HH
MM
Informations complémentaires
Fait à :
Le :
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
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